別記様式第3号(第3条関係)
(表)	
　見附市　子ども　医療費受給者証	
　	公費負担者番号	9	0	1	5	0	1	1	1	
　	単子	　										
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
												
　										
	保険者番号	　	
受給者氏名	　	
子ども氏名	　	
子ども生年月日	　	性別	　	
子ども住所	　	
受給期間	入院	　

　	
	通院		
発行機関名及び印	新潟県見附市長　　　　　　　　　　印	
		
交付年月日	　
　　　　　	
※1　用紙は、原則として日本産業規格B列7番1連90kgとする。
※2　印刷は、原則として黒色によるものとする。

(裏)	

注意事項

1　この証は大切に保管してください。

2　県内の医療機関等において診療を受ける場合は、この証を必ず窓口に提示してください。また、医療保険の限度額適用認定証がある場合は、併せて提出してください。
　なお、県外の医療機関においてはこの証は使えません。

3　一部負担金について
　・　通院の場合は、月の初日から4回目まで受診日ごとに　　　円(その日の自己負担額が　　　円に満たないときは当該額)を支払ってください。
　・　入院の場合は、1日につき　　　　円を支払ってください。
　・　訪問看護の場合は、1日につき　　　円を支払ってください。
　　　なお、一部負担金は、受給期間内においても変更となる場合があります。

4　入院時食事療養標準負担額について
　　満1歳に達する日の属する月の末日までの児童が保険者から標準負担額減額認定証の交付を受けている場合、入院時にこの証を添えて、医療機関窓口に提示してください。

5　次の場合は、速やかに見附市に届け出てください。
　(1)　受給者又は児童が氏名若しくは住所を変更したとき又は死亡したとき。
　(2)　医療保険の種類又は加入医療保険資格情報が分かる書類若しくは標準負担額減額認定証の記載事項に変更があったとき。
　(3)　生活保護の決定を受けたとき。
　(4)　その他の県単独医療費助成を受けることになったとき。
　(5)　法律等に基づき医療費の全額助成を受けることとなったとき。
　(6)　第三者行為による治療を受けたとき。
　(7)　この証を破損、汚損又は亡失したとき。

6　この証は県外の医療機関等では使えません。県外の医療機関等で受診したときは、当該医療機関での領収書を添付して、受診した月の末日から2年以内に見附市で手続きしてください。

7　その他、分からないことがありましたら、見附市に聞いてください。