別記様式第7号（第8条関係）

子ども医療費受給資格内容等変更届
＜児童＞
氏　　名	生年月日	出生順位	
1	カナ	年　　月　　日	第　　　　子	
				
2	カナ	年　　月　　日	第　　　　子	
				
3	カナ	年　　月　　日	第　　　　子	

住所		
＜変更事項＞　　　（変更があった項目の□にレをつけ、変更内容を記入してください。）
□ 住所	(変更前)	
	(変更後)	
□ 氏名	(変更前)	
	(変更後)	
□ 医療
　 保険	種類	国保　・　社保 （ 協会けんぽ ・ 健保組合 ・ 国家共済 ・ 地方共済 ・ 船員 ）	
	被保険者	フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日	
				個人番号		
		住所	□　児童と同じ　（記入不要）	続柄	児童から見て	
□ 受給者	(変更前)
(　　　　　年　　月　　日生まれ)	
	(変更後)
(　　　　　年　　月　　日生まれ)	
＜届出者＞（受給者である保護者）
　　（宛先）見附市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出日）　　　　　年　　月　　日
　　　　上記のとおり変更が生じたので受給者証を添えてお届けします。
　　　　また、この届による変更事項及び医療費助成を受けることに関し、私、児童及び児童の加入する医療保険の被保険者について、公簿等の確認や関係機関に必要な調査をされることに同意します。	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
氏名	署名			
		電話番号	―　　　―	
住所	□　児童と同じ　（記入不要）	続柄	児童から見て