別記様式第1号（第2条関係）

子ども医療費受給者証交付申請書
＜児童＞
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
氏名				
		個人番号													
住所		出生順位	第　　　子	

＜児童の加入医療保険＞
種類	国保　・　社保 （ 協会けんぽ ・ 健保組合 ・ 国家共済 ・ 地方共済 ・ 船員 ）	
被保険者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
	氏名				
			個人番号													
	住所	□児童と同じ　（記入不要）	続柄	児童から見て	

＜受給申請者＞（保護者）
　　（宛先）見附市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日）　　　年　　月　　日
　　　　上記のとおり受給者証の交付を申請します。
　　　　また、この申請及び医療費助成を受けることに関し、私、児童及び児童の加入する医療保険の被保険者について、公簿等の確認や関係機関に必要な調査をされることに同意します。	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
氏名	署名			
		電話番号	―　　　―	
住所	□児童と同じ　（記入不要）	続柄	児童から見て