別記第1号様式
見附市ファミリー・サポート・センタ一入会申込書
　	写真添付	
年　　月　　日
見附市長　　　　　様

　次のとおり見附市ファミリー・サポート・センターに入会したいので申し込みします。
会員種別	依頼会員・提供会員・両方会員	受付番号	※記入しないでください	
ふりがな
氏名	印	(男・女)

年　　月　　日生	
住所	見附市　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)	
職業	　	勤務先	(勤務先電話　　　　)　	
1　依頼会員になることを希望する方が記入してください。
対象児童の状況	児童の氏名	年齢	性別	園名・学校名	病歴	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
主治医名	(電話　　　　　　)　	
緊急連絡先	(電話　　　　　　)　	
2　提供会員になることを希望する方が記入してください。
提供できる日時等	期日	月・火・水・木・金・土・日(　　　週　　　日)	
	時間	　　　　：　　　　～　　　　：　　　　(1日　　時間)	
車での送迎	可　　・　不可	軽度病時の保育	可　・　不可	
育児の経験年数等	①　自分の子供を(　　　人)育てた経験がある。
②　他人の子供を育てた経験がある。(約　　　　　　年)
③　育児に役立つ経験、資格等。
(　　　　　　　　　　　　　　)	
家屋の状況	①　戸建て　　　②　借家(アパート・戸建て)　③　その他
(　　　　　)	
ペットの有無	　	　	　	　	　	　	　	
家庭構成	会員本人	大人　　　　人	高校生　　　　人
中学生　　　　人
小学生　　　　人
幼児　　　　人	計　　　人	
　相互援助活動中に生じた事故については、当事者間で解決するものとし、センターには責任を及ぼしません。