様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日
（宛先）見附市長　
住所(現住所)　　　　　　　　　
氏名(所有者)　　　　　　　　　

見附市火災による生活再建支援補助金交付申請書兼実績報告書

見附市火災による生活再建支援補助金交付要綱第７条及び見附市補助金等交付規則に基づき、次のとおり申請及び報告します。
また、補助金の交付決定及び交付額確定があった場合は、次の口座への交付を請求します。
交付申請額等	円④	
算出根拠
(被災棟数に応じて記載ください。)	1棟目	全焼
・
半焼	・住宅
※併用住宅
・(　　　　)	対象経費　　　　　　円× 1/2 ≒　　　　　　円①
　　（上限100万円、千円未満切捨）	
	2棟目	全焼
・
半焼	・住宅
※併用住宅
・(　　　　)	対象経費　　　　　　円× 1/2 ≒　　　　　　円②
　　（上限100万円、千円未満切捨）	
	3棟目	全焼
・
半焼	・住宅
※併用住宅
・(　　　　)	対象経費　　　　　　円× 1/2 ≒　　　　　　円③
　　（上限100万円、千円未満切捨）	
	①+②+③　合計　　　　　　　　円④　	
火災発生
年月日	年　　月　　日	被災住宅等
の所在地	見附市	
収集業者		運搬業者		処分業者		
金融機関	銀行　　　　　　　　本店
金庫　　　　　　　　支店
農協　　　　　　　営業部
　　　　　　　組合　　　　　　　出張所	預金種類	□　普通

□　当座	
口座番号		(フリガナ)
口座名義		
添付書類	※以下の添付書類がそろっているか確認し、□に✓を入れてください。
□申請する金融機関の口座番号等が分かるものの書面写し
□見附市消防長が交付する罹災証明書の写し
□補助対象経費の支払に関する請求書及び領収書の写し
□産業廃棄物管理票(マニフェスト)等、廃棄物の処分先を明記した書面の写し
□廃棄物処理業者が発行するその他の廃棄物の処分先を明記した書類の写し
□作業着手前、完了後の写真	
※店舗・事業所・貸家、車庫、倉庫等
建物の所有状況を、税務情報、給水情報により確認することを承諾します。	

申請者氏名（自署）