別記様式第1号

電動キックボードレンタル利用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ver.１
利用年月日	令和　　 年　 　月　 　日（　 　）	受 付 番 号		
利用者氏名	様（　　　歳）
※16歳未満の方はご利用できません。	予約時間	：	
住　　　所		
電 話 番 号		
ご利用時間	※利用希望時間に☑を記入
※予約混雑時は①のみ

３００円／３０分
□①３０分【３００円】　
□②６０分【６００円】　
□③その他（　　　　分）※３０分単位
	
※年齢等の確認のため、身分証明書の提示をお願いします。
※別紙「電動キックボードレンタル利用誓約書」の確認及び署名をお願いします（署名されない場合はレンタルをお断りします）。

～事務処理欄～
予約受付	当日受付	時  間	台帳入力	
				
		受付　　：
返却　　：		

□身分証明書の確認（16歳以上）
□別紙「電動キックボードレンタル利用誓約書」の確認・署名