様式第１５号（第１２条関係）

見附市野菜づくり等応援事業（農産物庭先集荷事業）実績報告書

年　　　月　　　日

（宛先）　見附市長

申請者　　住所

（団体名）

　氏名

　電話

年　　月　　日付け（　第　　　号）で補助金交付決定を受けた見附市野菜づくり等応援事業（農産物庭先集荷事業）が完了したので、見附市野菜づくり等応援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり報告します。

記

	１．交付決定額　　　　　　　　　　　円

２．添付書類
（1）事業実績書（様式第１５－１号）
（2）収支決算書（様式第１５－２号）
（3）集荷者・出荷者名簿（実績）（様式第１５－３号）
（4）事業に要した費用の領収書及び内訳書又はこれらに代わるものの写し
（5）出荷状況を証明できる資料（出荷先が発行する商品販売に係る精算書など）
（6）その他市長が必要と認めるもの

３．補助金振込先
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　　　　　　　銀行　　信用金庫　　　　　　　支店
　　　　　　　農協　　信用組合　　　　　　　支所	
預金種目	　１　普通　　　　　　２　当座	
フリガナ		口座番号								
口座名義人										
様式第１５－１号

見附市野菜づくり等応援事業（農産物庭先集荷事業）事業実績書

１．出荷実績
集荷日（曜日）	出荷期間	集荷場所	出荷先	
	年　　月から　
　　年　　月まで　			

２．事業の内容
区分	事業費	内訳	
人件費	集荷作業	円		
	事務作業	円		
車両借上料	円		
物品購入費	円		
その他	円		
合計	円		

３．事業実施期間
着手年月日	年　　　月　　　日	
完了年月日	年　　　月　　　日	

様式第１５－２号

見附市野菜づくり等応援事業（農産物庭先集荷事業）収支決算書

１．収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	決算額	予算額	比較	備考	
			増	減		
市補助金						
自己資金						
その他						

						
合計						

２．支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	決算額	予算額	比較	備考	
			増	減		

						

						

合計						

様式第１５－３号

集荷者・出荷者名簿（実績）

集荷者	№	氏名	住所	

				

				

				

				
出荷者	№	氏名	住所