別記第3号様式(第8条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)見附市長

タクシー事業者
住　　所
名　　称
代表者名

福祉タクシー利用券代金請求書

　　このことについて、下記のとおり利用券を添えて　　月分を請求します。

記

　	利用券枚数	単価	請求金額	　	
	枚	円	円