別記　第１号様式（その１）（第３条関係）

見附市福祉タクシー利用券交付申請書

（宛先）見附市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（助成対象者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　見附市　　　　　町　　　丁目　　　番　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）　　

下記のとおり、タクシー料金の助成対象者に該当しますので、福祉タクシー利用券を交付下さるよう申請します。

記

区　　　分	障　　害　　名	
身体障害者手帳	1級	視覚　・上肢　・上下肢　・下肢　・体幹　・肢体
心臓　・呼吸器　・膀胱直腸　・小腸　・肝臓　・免疫
腎臓（透析通院回数　月・週　　　　　回）	
	2級	視覚　・聴覚　・上肢　・上下肢　・下肢
体幹　・肢体　・肝臓　・免疫	
	3級	上下肢　・下肢　・体幹　・肢体　・心臓　・腎臓
呼吸器　・膀胱直腸　・小腸　・肝臓　・免疫	
療育手帳	A	
精神保健福祉手帳	1級	

自動車税の減免	受けている	受けていない	
※該当するところに○をつけてください。
※自動車動車税の減免を受けている方は該当しません。