様式第１９号（第１４条関係）

見附市野菜づくり等応援事業出荷・販売実績報告書

年　　　月　　　日

（宛先）　見附市長

申請者　　住所

（団体名）

　氏名

　電話

年　　月　　日付け（　第　　　号）で補助金交付決定を受けた見附市野菜づくり等応援事業（　　　　　　　　　　事業）について、見附市野菜づくり等応援事業補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１．栽培実績
作物名	作付面積（㎡）	作付時期	
		年　　月　	
		年　　月　	
		年　　月　	

２．出荷実績
作物名	出荷量（㎏）	出荷期間	出荷先	
		年　　月から　
　　年　　月まで　		
		年　　月から　
　　年　　月まで　		
		年　　月から　
　　年　　月まで　		

３．添付書類
（1）出荷状況を証明できる資料（出荷先が発行する商品販売に係る精算書など）
（2）その他市長が必要と認めるもの