様式第１７号（第１２条関係）

見附市野菜づくり等応援事業（６次産業化支援事業）実績報告書

年　　　月　　　日

（宛先）　見附市長
申請者　　住　所

（団体名）

氏　名

電　話

年　　月　　日付け（　第　　　号）で補助金交付決定を受けた見附市野菜づくり等応援事業（６次産業化支援事業）が完了したので、見附市野菜づくり等応援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり報告します。

記

	１．交付決定額　　　　　　　　　　　円

２．添付書類
（1）事業実績書（様式第１７－１号）
（2）収支決算書（様式第１７－２号）
（3）事業に要した費用の領収書及び内訳書又はこれらに代わるものの写し
（4）竣工写真（導入した機械等がすべて確認できるもの）
（5）出荷状況を証明できる資料（出荷先が発行する商品販売に係る精算書など）
（6）その他市長が必要と認めるもの

３．補助金振込先
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　　　　　　　銀行　　信用金庫　　　　　　　支店
　　　　　　　農協　　信用組合　　　　　　　支所	
預金種目	　１　普通　　　　　　２　当座	
フリガナ		口座番号								
口座名義人										

様式第１７－１号
	
見附市野菜づくり等応援事業（６次産業化支援事業）事業実績書

１．事業結果

	

２．事業実施者（連携者）
1次産業（生産）	2次産業（加工）	

		
3次産業（販売）	その他連携・協力団体	

		

３．５年後の達成目標

	

４．事業の内容
導入機械等	事業量	事業費	備　考	
		円

５．事業実施期間
着手予定年月日	年　　　月　　　日	
完了予定年月日	年　　　月　　　日	

様式第１７－２号
	
見附市野菜づくり等応援事業（６次産業化支援事業）収支決算書

１．収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区　分	決算額	予算額	比　較	備　考	
			増	減		
市補助金						
自己資金						
その他						

						
合　計						

２．支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区　分	決算額	予算額	比　較	備　考	
			増	減		

						

						

合　計