様式第１２号（第１２条関係）

見附市野菜づくり等応援事業（園芸用機械等導入事業）実績報告書

年　　　月　　　日

（宛先）　見附市長

申請者　　住所

（団体名）

　氏名

　電話

年　　月　　日付け（　第　　　号）で補助金交付決定を受けた見附市野菜づくり等応援事業（園芸用機械等導入事業）が完了したので、見附市野菜づくり等応援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり報告します。

記

	１．交付決定額　　　　　　　　　　　円

２．添付書類
（1）事業実績書（様式第１２－１号）
（2）収支決算書（様式第１２－２号）
（3）事業に要した費用の領収書及び内訳書又はこれらに代わるものの写し
（4）竣工写真（正面、側面、附属品、型番・事業名が明示されている部分の写真）
（5）出荷状況を証明できる資料（出荷先が発行する商品販売に係る精算書など）
（6）その他市長が必要と認めるもの

３．補助金振込先
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　　　　　　　銀行　　信用金庫　　　　　　　支店
　　　　　　　農協　　信用組合　　　　　　　支所	
預金種目	　１　普通　　　　　　２　当座	
フリガナ		口座番号								
口座名義人										
様式第１２－１号

見附市野菜づくり等応援事業（園芸用機械等導入事業）事業実績書

１．栽培実績
作物名	作付面積（㎡）	作付時期	
		年　　月　	
		年　　月　	
		年　　月　	

２．出荷実績
作物名	出荷量（㎏）	出荷期間	出荷先	
		年　　月から　
　　年　　月まで　		
		年　　月から　
　　年　　月まで　		
		年　　月から　
　　年　　月まで　		

３．事業の内容
導入機械の種目	事業量	事業費	備考	
		円		

４．事業実施期間
着手年月日	年　　　月　　　日	
完了年月日	年　　　月　　　日	

様式第１２－２号

見附市野菜づくり等応援事業（園芸用機械等導入事業）収支決算書

１．収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	決算額	予算額	比較	備考	
			増	減		
市補助金						
自己資金						
その他						

						
合計						

２．支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	決算額	予算額	比較	備考	
			増	減		

						

						

合計