別記第15号様式（第16条関係）

見附市木造住宅耐震改修費補助金実績報告書

年　　月　　日

（宛先）見附市長

申請者　〒　　　‐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　‐　　‐

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定のあった見附市木造住宅耐震改修費補助金に係る耐震改修工事等が完了したので関係書類を添えて報告します。	
所在地	見附市	
所有者	住所	
	氏名	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　円	
完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
添付書類	１　耐震改修工事後の耐震診断書の写し（シェルター補強工事を除く。）
２　耐震改修工事等の箇所別の工事中及び工事後の写真
３　工事監理者が耐震改修工事等の内容を確認した監理状況報告書
４　耐震改修工事等に係る領収書の写し
５　上記1から4までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類	

補助金振込先
振込先金融機関		支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
口座名義人		口座名義人ﾌﾘｶﾞﾅ		
添付書類
　１　通帳の写し（口座番号・口座名義人・口座名義人ﾌﾘｶﾞﾅが確認できるもの）