別記第12号様式（第15条関係）

見附市木造住宅耐震改修費補助金変更交付申請書

年　　月　　日

（宛先）見附市長

申請者　〒　　　‐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　‐　　‐

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定のあった見附市木造住宅耐震改修費補助金について、耐震改修の内容を変更したいので、次のとおり補助金の変更交付を申請します。	
変更の理由		
変更の内容		
既交付決定額	　　　　　　　　　　　　円	
補助金変更交付申請額	　　　　　　　　　　　　円