別記第7号様式（第11条関係）

見附市木造住宅耐震設計費補助金実績報告書

年　　月　　日

（宛先）見附市長

申請者　〒　　　‐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　‐　　‐

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で交付決定のあった見附市木造住宅耐震設計費補助金に係る耐震設計が完了したので関係書類を添えて報告します。	
所在地	見附市	
所有者	住所	
	氏名	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　円	
完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
添付書類	１　耐震設計に係る契約書の写し
２　耐震設計に係る領収書の写し
３　耐震設計後の耐震診断書の写し
４　耐震改修計画図
５　耐震改修工事に要する費用の見積書の写し
６　上記1から5までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類	
補助金振込先
振込先金融機関		支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
口座名義人		口座名義人ﾌﾘｶﾞﾅ		
添付書類
　１　通帳の写し（口座番号・口座名義人・口座名義人ﾌﾘｶﾞﾅが確認できるもの）