別記第3号様式（第10条関係）

見附市木造住宅耐震設計費補助金取下申請書

年　　月　　日

（宛先）見附市長

申請者　〒　　　‐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　‐　　‐

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で交付決定のあった見附市木造住宅耐震設計費補助金について、次のとおり取り下げたいので申請します。	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
取下げの理由