別記第7号様式（第8条関係）

水道料金減額、下水道使用料・農業集落排水施設使用料等減免申請書
　　　年　　月　　日
（あて先）見附市長

申請者

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話

　下記事由により、（　水道料金　・　下水道使用料　・　農業集落排水施設使用料　）の減額
（減免）を申請します。	
減免の種別	□	料金（使用料）　　　　　　□　占用料　　　　　　　　　□　手数料	
使用者		申請事由	

使用場所	
（施設番号：　　　　　　　　）			
　　年　　月　　日
見附市指定工事店

　　　　　　　　　　　　　　
（電話：　　　　　　　　　）
下記のとおり給水装置漏水箇所の修繕を完了しました。
修繕依頼日	　　　　　年　　月　　日	修繕箇所略図（別紙添付可）	
修繕完了日	　　　　　年　　月　　日		
修繕の状況	

		
※必ず修繕前後の漏水箇所の写真を添付してください。

○上下水道局処理欄（記載不要）
通常使用量

決定処理　　漏水軽減率　　０．５
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　月　　　　　㎥
漏水前３か月の平均使用量　　　　　　　月　　　　　㎥　　　  　㎥÷３＝　　　㎥
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　月　　　　　㎥
前年同月使用水量　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
年度期別	A検針水量	B通常使用量	C漏水量（B-A）	D軽減水量（C/2）	軽減後使用量（A-D）