様式第１号（第４条関係）
（宛先）見附市長
申請年月日　　年　　月　　日　

見附市移住支援金交付申請書

見附市移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単　　身		世　　帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数
（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金
の種類		就　　業		起　　業	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		関係人口		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「移住・就業等支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、見附市に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
世帯主及び世帯員の全てが暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないことについて		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係
（就業の場合のみ記載）		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	

見附市への移住の意思について
(テレワークの場合のみ記載）		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴

期間	就業先	就業地	

			

			

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　）	
※添付書類
【必ず必要な書類等】
　□　①写真付き身分証明書の写し
　□　②別紙１（誓約事項）、別紙２（個人情報取扱）
　□　③移住元の住民票除票の写し（２人以上の世帯の場合の移住支援金を申請する場合は世帯員分を含む）
　□　④振込先が確認できる預金通帳又はキャッシュカードの写し
【該当する要件ごとに必要となる書類】
＜雇用される者として東京23区以外の東京圏から東京23区に通勤していた場合＞
　□　⑤東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等（移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者で
　　　　　あったことを確認できる書類）
　　　※就業証明書を発行してもらえない場合、法定の退職証明書及び離職票でも可
＜法人経営者又は個人事業主で、東京23区以外の東京圏から東京23区に通勤していた場合＞
　□　⑥開業届出済証明書等（移住元での在勤地、在勤期間を確認できる書類）
＜東京圏から東京23区内の大学に通学し、東京23区内の企業等へ就職した場合＞
　□　⑦卒業証明書等（在学期間や卒業校を確認できる書類）
　□　⑧東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等（移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者で
　　　　　あったことを確認できる書類）
＜要件を満たす就業をした場合＞
　□　⑨就業先企業等の就業証明書（雇用形態、応募日等を確認できる書類）
＜要件を満たす起業をした場合＞
　□　⑩起業支援金の交付決定通知書の写し
＜テレワークの要件に該当する場合＞
　□　⑪所属先企業等の就業証明書（自己の意思等を確認できる書類）
＜市町村が移住支援事業の対象として認める関係人口の場合＞
　□　⑫当該関係人口であることを証する書類
＜２人以上の世帯である場合＞
　□　⑬転入前、転入後に同一世帯に属する世帯員であることを証する書類

管理コード（新潟県及び見附市使用欄）		

（様式第１号別紙１）

見附市移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　移住・就業等支援事業に関する報告及び立入調査について、新潟県及び見附市から調査を求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、見附市移住支援金交付要綱第８条の規定に基づき、速やかに見附市に報告し、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容で申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に見附市以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）起業支援事業に係る交付決定を取り消された場合：全額

（４）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に見附市以外の市区町村に転出した場合：半額

（就業の場合のみ）
（５）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

（様式第１号別紙２）

新潟県移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　新潟県及び見附市は、新潟県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、新潟県及び見附市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、新潟県及び見附市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。