別記第4号様式
公印事故届
総務課長　　様
　下記のとおり公印の事故がありましたから届けます。	届出年月日	年　　月　　日	
	保管責任者		
事故の発生年月日	年　　月　　日	事故の発生場所	　	
事故のあつた公印名	　	登録番号	　	
事故の内容	　	　	　	
事故発生当時の保管の状況	　	　	　	
事故処理のてんまつ	　	　	　	
その他必要事項