第2号様式(第3条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
見附市長　　　　　　　　　　印
介護保険料減免決定通知書
　さきに申請がありました　　　　年度分介護保険料の減免については、下記のとおり承認・不承認と決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

減免決定年月日	　年　月　日	決定した減免額	　	
減免前保険料額	　	減免後保険料額	　	
不承認の理由	　	

納期	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額	
4月	　	　	　	　	
5月	　	　	　	　	
6月	　	　	　	　	
7月	　	　	　	　	
8月	　	　	　	　	
9月	　	　	　	　	
10月	　	　	　	　	
11月	　	　	　	　	
12月	　	　	　	　	
1月	　	　	　	　	
2月	　	　	　	　	
3月	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
備考
　　行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文を付すこと。