第1号様式(第2条関係)
　　年　　月　　日
　　(宛先)見附市長
介護保険料減免・徴収猶予申請書
　次のとおり　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
申請者	氏名	　	本人との関係	　	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記入不要です。
被保険者	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ
氏名	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
		　			
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
(申請理由)
(添付書類)	
保険料年額	円	納付済額	円	
減免又は徴収猶予を受けようとする保険料額等	
年度	期別	保険料額	納期限	　	
　	　	　	　	　	
世帯の状況	
氏名	続柄	年齢	現在の収入(所得)月額	備考	
　	　	　	　	主たる生計維持者