別記第34号様式(第27条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	1	5	2	1	1	6	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　  年　 月　 日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
入所する居室の種別	1　ユニット型個室　　　　　　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型個室的多床室　　　　　　　4　多床室	
入所(入院)年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
特定負担限度申請事由	　	
　　(宛先)　見附市長
　　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。

　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　	
市記入欄
交付年月日	　　　年　　月　　日	
有効期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日	
所得分布等の状況と自己負担額	　	
決裁欄	課長	課長補佐	係長	係