別記第31号様式（第26条関係）
（表）
介護保険負担限度額認定申請書
　　年　　月　　日
（宛先）新潟県見附市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		個人番号													
被保険者氏名		被保険者番号											
生年月日	明 ・ 大 ・ 昭　　　年　　　月　　　日	
住　　所	〒

連絡先	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒
	
	名称	連絡先	
入所(院)年月日
（※）	　　　　　年　　　月　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	
	
配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記入不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		生年月日	明・大・昭　　 年　 　月　 　日	
	氏　名		個人番号													
			市町村民税課税状況	課税　・　非課税	
	住　所	〒
	
連絡先	
	本年1月1日現在の住所
（現住所と異なる場合）	〒

●収入及び預貯金等に関する申告
以下の（１）および（２）の内容に相違ありません。預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおりです。	
（１）収入等に関する申告	（２）預貯金等に関する申告	
	第1号被保険者	第2号被保険者	
□	生活保護受給者	生活保護受給者は預貯金等に
関る申告は不要です。	
□	世帯全員が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者	□	単身1,000万円以下
(夫婦2,000万円以下)	□
第２号被保険者
(40歳以上64歳以下)

単身1,000万円以下
(夫婦2,000万円以下)	
□	世帯
全員が
市町村
民税
非課税	課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金等※・障害年金】収入額の合計が年額80万円以下	□	単身　650万円以下
(夫婦1,650万円以下)		
□		課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金等※・障害年金】収入額の合計が年額80万円を超え120万円以下	□	単身　550万円以下
(夫婦1,550万円以下)		
□		課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金等※・障害年金】収入額の合計が年額120万円を超える	□	単身　500万円以下
(夫婦1,500万円以下)		
預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
（現金・負債含む）	（　　　　　　　　　　）※
円
※内容を記入して下さい	
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。
申請者が被保険者本人の場合には、下記については記入不要です。	
申請者氏名
	連絡先（自宅・勤務先）
	
申請者住所　〒
	本人との関係
	
注意事項
⑴　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
⑵　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等
　の写しを添付してください。
⑶　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
⑷　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条
第1項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
（裏）
●預貯金に関する申告の内訳
	区　　分
（○をつけて下さい）	内　　容
預貯金等の場合は、金融機関名及び支店名
有価証券等の場合は、種類、銘柄及び株式数量等	金　　額
株式等の場合は
評価概算額	
本人
（被保険者）	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
配偶者	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
	預貯金・有価証券等・現金・負債等		円	
合　　　　　計	円	
添付書類
　預貯金等の要件を確認できる次の書類等を添付してください。
　・預貯金（普通・定期・積立）…通帳等の写し（銀行名・支店名・名義・口座番号がわかる部分と、申請日時点の最終残高および申請日以前２ヶ月分の出入金の内容がわかる部分。）
　・有価証券等（国債・地方債・株式・投資信託・出資金等）…証券会社や銀行の口座残高等の写し。
　・負債等（借入金・住宅ローン等）…借用書など

同　意　書
　(宛先)　新潟県見附市長

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、見附市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　年　　月　　日

　＜本　人＞　住所　〒
　　　　　　
　　　　　　　氏名

　＜配偶者＞　住所　〒
　　　　　　
　　　　　　　氏名

見附市記入欄
交付年月日	　　　年　　　月　　　日	被保険者区分	１号　・　２号	
承認	適用年月日	□第１段階　　・生活保護受給者　　・境界層該当者　　・市民税世帯非課税者で老齢福祉年金受給者
□第２段階　　・市民税世帯非課税者で[合計所得金額＋年金収入≦80万円]　　・境界層該当者
□第３段階①　・市民税世帯非課税者で[80万円＜合計所得金額＋年金収入≦120万円]　　・境界層該当者
□第３段階②　・市民税世帯非課税者で[120万円＜合計所得金額＋年金収入]　　・境界層該当者
配偶者　無 / 有　　□配偶者非課税　　・同世帯　　・別世帯
□資産該当　・第２号被保険者：[単身1,000万円以下 / 夫婦2,000万円以下]
・第２段階　　　：[単身650万円以下 / 夫婦1,650万円以下]
　　　　　　・第３段階①　　：[単身550万円以下 / 夫婦1,550万円以下]
　　　　　　・第３段階②　　：［単身500万円以下 / 夫婦1,500万円以下］	
	年　　月　　日～		
	有効期限		
	年　　月　　日迄		
却下	□課税　　　　　・本人課税　　・世帯員課税　　・別世帯配偶者課税
□資産非該当　　・第２号被保険者：[単身1,000万円超 / 夫婦2,000万円超]　　 ・第２段階　：[単身650万円超 / 夫婦1,650万円超]
　　　　　　　　・第３段階①　　：[単身550万円超 / 夫婦1,550万円超]　　　 ・第３段階②：［単身500万円超 / 夫婦1,500万円超］