別記第30号様式(第25条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

フリガナ
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
		個人番号	　	
生年月日	　	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(宛先)見附市長

　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　また、本人および世帯の課税状況について調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	
　注意　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農協　　	本店　
支店　
出張所
支所　	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
委任状

＊本人以外の口座に振り込む場合は、必ず記入してください。	高額介護(介護予防)サービス費の受領を下記の者に委任します。　　　　年　　月　　日　
　　　　　　住所
　受託者
(口座名義人)
　　　　　　氏名
委託者(本人)　　　　　　　　　　　　	
　市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合	　	
(　　　)