別記第2号様式(第3条関係)

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書

　(宛先)　見附市長

　次のとおり申請します。

　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者	氏名	　	被保険者との関係	　	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	
委任欄	次の者に申請事務を委任します。委任者
(被保険者)　　　　　　　　　　　　　　　	
	委任される人の氏名	　	
	委任される人の住所	　	
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所欄の記載は不要です。

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号		
	氏名	　	生年月日	年 　月　 日	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	

　＊再交付の場合のみ記入
再交付する証明書	　1　被保険者証
　2　負担割合証
　3　資格者証
　4　受給資格証明書
　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
申請の理由	　1　紛失・焼失
　2　破損・汚損
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　＊第2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号・番号