別記第5号様式(第11条関係)
施設使用料還付申請書
年　　月　　日　
　(宛先)見附市長	
使用者番号　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
使用者名／団体名　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、見附市公共施設の使用料の還付を申請します。	
　	施設	　	　	
　	
　	調定額	納入済額	還付対象額	　	
	円	円	円		
　	
　	No	施設内の場所	使用日時	状態	取消・変更理由	還付対象額	還付率	還付額	　	
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　	還付額	円	　	
　	
　	受付	年　　月　　日	決定	年　　月　　日	　	
	備考	　		

　領収証
　上記の通り領収しました。	
　年　　月　　日
氏名