別記第３号様式（第８条関係）

年　　　月　　　日

（宛先）見附市長

　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　

見附市フッ化物洗口事業実績報告書

見附市フッ化物洗口事業補助金交付要綱第８条の規定により、標記の事業が完了しましたので、下記の通り実績報告します。

記

１　補助金の額　　　　事業実績額	円
補助金交付決定額	円
差引額	円

（実績内訳）
見附市フッ化物洗口事業実施に要した経費のうちフッ化物洗口剤購入代	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）当該補助等に係る支出を証明する書類