別記第1号様式（第６条関係）

見附市フッ化物洗口事業委託申請書
　　　　　　年度における見附市フッ化物洗口事業の委託を受けたいので関係書類を添えて申請いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　印
　　　(宛先)見附市長

関係書類
１．事業計画書
２．収支予算書
３．その他市長が必要と認める書類

年度　　事業計画書
申請者氏名　　　　　　　　印
　事業の名称	　見附市フッ化物洗口事業	事業の施行地	　	
　事業の内容	　	
事業の効果	　	
　	財源内訳	(A)の財源	
事業費総額	(A)	市補助金	　	　	　	　	　	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	
事業費内訳	区分	金額	積算基礎	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
事業着手予定年月日	　	
摘要	　	
　(注)
　　1　「事業の内容」欄は、具体的かつ詳細に記入すること。
　　2　「事業の効果」欄には、当該事業の施行によって可能となる成果を具体的に記入すること。
　　3　この計画書には市長の要求があるときは図面ならびに設計書、仕様書等を添付しなければならない。

年度　　事業収支予算
　　　　収入	
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較	説明	
			増	減		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　　　　支出	
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較	説明	
			増	減		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計