別記第12号様式(第12条関係)

新潟県見附市	
納付書兼納入済通知書　公	
取りまとめ店	

	

	

加入者名	
	
口座番号	
	
税(料)額	
円	

収納機関番号	
	
納付番号	
	
確認番号	
	
納付区分	

	
年度	
	
期別	

円	
 督促手数料	

　　　お支払いの際は切り離さずにご提出ください。

	
通知書番号	
	
納期限	

	

	

	
	
　▼▼▼▼▼▼▼　	

	
▲▲▲▲▲▲▲▲　	

	

（領収日付印）

	

	

	
氏名	

	
ＣＶＳ収納用	

	
上記のとおり領収しましたので通知します。

　	新潟県見附市原符兼納入書　公

加入者名	

口座番号	

	

	

氏名	

通知書番号	

期別	

納期限	

税(料)額	
円	

督促手数料	
円	

延滞金	
円	

合計金額	
円	

上記の金額を納付します。	

切り取らないでください。

（領収日付印）	

	

 	新潟県見附市領収証書
公

	

氏名	

通知書番号	

期別	

納期限	

税(料)額	
円	

督促手数料	
円	

延滞金	
円	

合計金額	
円	

上記のとおり領収しました。	

加入者名	

口座番号	

	

（領収日付印）新潟県見附市	

	

お支払の際は切り離してご提出ください。

督促納期限　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　督促状　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　上記の金額が未納となっていますので、至急納付してください。
　　　　　　　　　この督促状を受け取る前に納付済みの場合は行き違いですので、ご了承ください。

新潟県見附市長　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　	

新潟県見附市

152111

	
　　＜納付場所＞

○下記の金融機関の本店及び全ての支店等		
備考
1　納付(納入)について必要な事項及び市問合せ窓口を加えること。
2　納付(納入)可能な金融機関名及び市施設名を加えること。また、コンビニエンス収納が可能な納付書にあっては、納付可能なコンビニエンスストア名を加えること。
3　コンビニエンスストアには、MMK(マルチメディアキオスク)設置店を含むものとする。
4　上記2以外の納付が可能な納付書にあっては、納付可能な手段名等を加えること。
5　行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文を付すこと。