別記様式第5号（第5条関係）

子ども医療費受給者証再交付申請書
＜児童＞
氏　　　　名	生年月日	
1	カナ	年　　月　　日	
			
2	カナ	年　　月　　日	
			
3	カナ	年　　月　　日	
			
4	カナ	年　　月　　日	

住所		

＜再交付を申請する理由＞
いずれかに○	　　1．破損　2．汚損　3．紛失　4．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

＜申請者＞（受給者である保護者）
　　（宛先）見附市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日）　　　　年　　月　　日
　　　上記の理由により、子ども医療費受給者証の再交付を申請します。	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
氏名	署名			
		電話番号	―　　　―	
住所	□児童と同じ　（記入不要）	続柄	児童から見て