別記第4号様式

教育総務課長　　　　様
　下記のとおり公印の事故がありましたから届けます。	届出年月日	　　　年　　月　　日	
	保管責任者	　	
事故の発生年月日	　　年　　月　　日	事故の発生場所	　	
事故のあつた公印名	　	登録番号	　	
事故の内容	　	　	　	
事故発生当事の保管の状況	　	　	　	
事故処理のてんまつ	　	　	　	
その他必要事項