別記第７号様式（第１２条関係）
　年　月　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　見附市長　

見附市犯罪被害者等見舞金支給決定取消通知書

　年　月　日付け　第　　号で支給決定した見附市犯罪被害者等見舞金について、下記のとおり支給決定を取り消したので、見附市犯罪被害者等見舞金支給要綱第１２条第３項の規定により通知します。

記

１　取り消しの理由