別記第６号様式（第１１条関係）

見附市犯罪被害者等見舞金請求書

　　　年　　月　　日　
（宛先）見附市長

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話
　　　
　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で通知のありました見附市犯罪被害者等見舞金について、次のとおり請求します。

　　
１　請求額　　金　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名	銀行・金庫・組合・農協	金融機関コード	　	　	　	　	
店舗名	　　　　　　本店・支店・出張所	店番	　	　	　	　	
預金種別	１　普通　　　２　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
※　請求者と口座名義は同一としてください。