別記第３号様式（第８条関係）
年　　月　　日　　

（宛先）見附市長

代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
犯罪被害者との続柄（　　　　）　　
連絡先　　　　－　　　　－　　　　　

見附市犯罪被害者等見舞金受給代表者決定申出書

　　私は、遺族見舞金の支給対象者である第１順位遺族を代表し、遺族見舞金を受給する者に指定されたことを申出します。
　なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決いたします。

記

私は、上記代表者が遺族見舞金を受給することに同意します。	
上記代表者以外の
第１順位遺族
（署　名）	犯罪被害者との続柄	住　　所	連　絡　先	

				

　
第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名等ができない者の理由等（未成年者若しくは所在不明等）については、下記のとおり申出します。　　
第１順位遺族氏名	犯罪被害者との続柄	署名できない理由