別記第２号様式（第８条関係）

犯罪被害に関する申立書
年　　月　　日
（宛先）見附市長

被害の概要
警察への提出日	年　　　　月　　　　日　　　	
罪　　種		届出警察署	　　　　 県　　　　　警察署	
被害者の氏名

生年月日	ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　
　
（　　　　　　　年　　　月　　　日生）	
被害時の住所	〒　　　‐	
被害場所		

私は、見舞金の支給に必要な警察等関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報について、
見附市が調査することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　被害者との続柄