別記第1号様式(第８条関係)

見附市犯罪被害者等見舞金支給申請書
　　年　　月　　日　
（宛先）見附市長
申請者住所
氏名　　　　　　　　　
電話 　　　　　　　　　　　　　　  
　
１　次のとおり、見附市犯罪被害者等見舞金の支給を申請します。
　　※該当する項目□にレ印を付してください。
申請内容	□ 遺族見舞金　　 □ 重傷病見舞金	
申請履歴	同一事件でこれまでに見舞金の申請をしたことが　□有 ・ □無	
	有の場合（受給した市町村名：　　　　　　　　　　　　　　　）	

２　犯罪被害者と申請者の続柄・生計維持関係
　　□本人　□配偶者　□子　□父母　□孫　□祖父母　□兄弟姉妹
※ 遺族見舞金について、配偶者以外の場合
生計維持関係　　□あり　　□なし
　　　　
３　見舞金支給の制限に関する確認事項
□　当該死亡の原因となった犯罪行為が行われたとき、犯罪被害者と加害者、又は、第１順位遺族と加害者は、親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）にありません。

□　当該犯罪行為において、犯罪被害者又は第１順位遺族の責めに帰すべき行為（犯罪行為を誘発したなど）はありません。

４　申請事項に係る調査等への同意等
（１）　見附市暴力団排除条例（平成２５年見附市条例第２号）第２条第１号及び第２号に規定する暴力団員等でないことを、警察当局へ照会すること。
□　同意します。　　

（２）　見舞金支給にかかる申請内容に虚偽がないことを認め、また本要綱を遵守し、見舞金の支給後に虚偽その他不正な手段による支給であったと市長が認めた場合には、見舞金を市に返還すること。
□　同意します。

≪裏面に続く≫

≪裏面に続く≫

５　添付書類（次のうち、必要なもの）
添付	必要書類	確認	
□	犯罪行為が行われた時における申請者の住所又は居住を証明することができる書類（住民票等）	共通
□	
□	申請者と犯罪被害者との続柄を証する戸籍の全部（個人）事項証明書（戸籍謄本・抄本）、その他の地方公共団体の長が発行する証明書	遺族
□	
□	申請者が犯罪被害者と婚姻又は養子縁組の届出をしていないが、事実上婚姻又は養子縁組関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類（住民票・申述書等）	遺族
□	
□	申請者が配偶者以外であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類（戸籍謄本・抄本等）	遺族
□	
□	申請者が生計維持遺族であり、第１順位遺族を決定するのに必要があるときは、当該死亡の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類（犯罪被害者の収入を証明する資料、家計簿、住民票等）	遺族
□	
□	遺族見舞金の支給を受けることができる遺族が２人以上あるときは、見附市犯罪被害者等見舞金受給代表者決定申出書（別記第３号様式）	遺族
□	
□	犯罪被害者が負った傷害又は疾病が重傷病（療養期間１か月以上であることを要するもの）に該当することを証明することができる医師の診断書	重傷
□	

６　申請手続を行う者（※申請者がやむを得ない理由により申請手続ができず、申請者に代わって手続をする場合のみ記載してください。）
　　やむを得ない理由

　　　　　　　　　　　　　　 
 
（申請手続を行う者）住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　（署名）
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生  
連 絡 先　　　　－　　　　　－　　　　　　　
申請者との関係