別記第８号様式（第10条関係）

養育費の取決め状況報告書

　　　　年　　月　　日
（宛先）見　附　市　長　　

氏　名
（申請者）

住　所

以下のとおり、養育費の取決め状況を報告します。

1 補助金の交付決定年月日　　　　 年　　 月　　 日

2 養育費の取決め（債務名義化）状況について、いずれかに☑　を付けてください。
　　　取決めを　　□　した　　　（①、②を回答）　　　
□　していない（③を回答）　　
　　 
 
　①　取決めをした年月 　　　　　年　　 月　　

　②　取決めをしたのに養育費を受け取っていない理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

③　取決めをしていない理由