別記第１号様式（第５条関係）
見附市養育費確保支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

年 　 月　  日
（宛先）見　附　市　長

見附市養育費確保支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて申請すると同時に実績報告します。
なお、補助金の交付決定のために確認の必要があるときは、公簿等の閲覧、領収書及び養育費の取り決めをした文書、保証会社と締結した養育費保証契約書等の写しを取ることに同意します。

申請者	
	生年月日	　
　　　　年　　月　　日生	

住　　所　

電話番号　

　　		

対象児童		生年月日	　　　
　年　　月　　日生	
		生年月日	　
　　　　年　　月　　日生	
		生年月日	　
　　　　年　　月　　日生	

補助対象経費
	□公正証書等作成費用　　　　　　　　　　　　円
□養育費保証契約費用　　　　　　　　　　　　円	

交付申請額	□公正証書等作成費用補助　　　　　　　　　　円（上限額55,000円）
□養育費保証契約費用補助　　　　　　　　　　円（上限額50,000円）

受給状況

	□過去に養育費支援に関する補助金の支給を受けていない　　	

振込先	
金融機関名

	　　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　店

普通・当座

　　　　　　　　　　農協・信組　　　　　　　　所	
	預金種別
	 	口座番号							
	（ふりがな）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　）	

添付書類
	□児童扶養手当証書又はひとり親家庭等医療費助成受給者証の写し
※上記を受給していない場合は、申請者及び児童の戸籍謄本又は住民票
□補助対象経費にかかる領収書等の写し
□養育費の取決めを交わした文書（債務名義化した文書に限る）の写し
□保証会社と締結した養育費保証契約書（保証期間は１年以上）の写し
□その他