別記第6号様式(第8条関係)
汚水排除量申告書
年　　月　　日　
　(宛先)見附市長

住所　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　

　汚水排除量の認定を受けたいので、次のとおり申告します。	
営業場所	見附市　　　　町　　　　丁目　　　　番	　号
番地	
営業内容	□製氷業　□清涼飲料水製造業　□醸造業　□氷菓子製造業	
使用水量(月)	水道水	m3　　	
	その他	m3　　	
汚水排除量(月)	水道汚水	m3　　	
	その他汚水	m3　　	
認定を必要とする理由	　	
添付書類	　	
備考	　	
　(注意)　太枠内の欄に記載すること。