別記第9号様式(第9条関係)

農業集落排水施設　公共汚水ます等変更(修繕、廃止)届出書

　　年　　月　　日

　（宛先）見附市長

住　所
届出者　　　　　　　　　　　　　　
 氏　名

(電話　　　　　　　　)

公共汚水ます等の変更(修繕、廃止)をしたいので、次のとおり届け出ます。
	
変更等場所	見附市　　　　町　　　丁目　　　　番　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事種別	□変更　　　　　□修繕　　　　　□廃止	
見取図	　	
　(注意)　太枠内の欄に記載すること。