別記第５号様式（第６条関係）
　
農業集落排水施設　使用に関する届出書

　　年　　月　　日　
（宛先）見附市長
　　　　　住所
申請者
　　　　　氏名

農業集落排水施設の使用について、次のとおり届け出いたします。	
使用の種別	
開始　　　休止　　　廃止　　　再開
	
適用日	　　年　　月　　日	
設置場所	（住居表示）見附市　	
	（地番表示）見附市	
処理区	南部農業集落排水　（分流）
上北谷農業集落排水（分流）	
使用水	上水道（メーター番号　　　　、口径　　　ｍｍ）
井戸　　　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
排水設備番号	　　　　　　　―	
排水設備等計画確認申請書　受付番号	　　第　　　　号	
見附市排水設備　　　　　指定工事店名