別記第３号様式（第４条関係）
農業集落排水施設　排水設備等工事完了届出書（排水設備台帳）
工事種別	　新設(現在の排水　無し　くみ取り　浄化槽）
　増設　改築（増設＋撤去）　一部撤去　全撤去	処理区	　　南部農業集落排水（分流）	
			　　上北谷農業集落排水（分流）	
設置場所住所	(住居表示)
　見附市			
		排水設備番号	　　　　　　　　―	
	(地番表示)
　見附市			
		受付日	年　　　　月　　　　日	
申請者	　住所
フリガナ
　氏名	　　受付番号　　　第　　　　　　号	
		許可日	年　　　　月　　　　日	
土地所有者	　住所

　氏名	着手日	年　　　　月　　　　日	
		完了日	年　　　　月　　　　日	
建物所有者	　住所

　氏名	使用開始日	年　　　　月　　　　日	
		竣工検査	検査日　　　　年　　　　月　　　　日	
見附市排水設備指定工事店名			検査立会人氏名
（指定工事店）		
工事明細		
種別	形状寸法	数量		

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				
				
工事費用概算　　　　　　　　　　円　		
添付：位置図、平面図、縦断面図 他