別記第２号様式（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（正）

農業集落排水施設　排水設備等変更（軽微な変更）届出書
　
　年　　月　　日
（宛先）見附市長
　　　　　　　　　　住所
届出者　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

排水設備等の軽佻な変更をしたいので、次のとおり届出ます。	
工事場所	見附市	
工事予定日	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
工事概算金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
工事施工者　		
変更内容　		
変更理由		
備考		
（注意）　１　位置図、平面図を添付すること
　　　　　２　太枠内の欄に記載すること。