別記第１号様式（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（正） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（正）

農業集落排水設備等計画確認申請書
　　年　　月　　日
（宛先）見附市長
申請者　　住所

見附市排水設備指定工事店　　住所

　　　　　　　　工事店名

排水設備等工事について計画の確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
工事種別	新　設（現在の排水　無し　くみ取り　浄化槽）	
	増　設　　改　築（増設＋撤去）　　一部撤去　　全撤去	
処理区	南部農業集落排水（分流）　　	排水設備番号	
	上北谷農業集落排水（分流）	―	
設置場所	（住居表示）	見附市	
	（地番表示）	見附市	
土地所有者　	住所	氏名	
建物所有者　	住所	氏名	
着手予定日　　　　　年　　月　　日	竣工予定日　　　　　年　　月　　日	
概算工事費　　　　　　　　円	排水人口　　　　　人	資金融資希望あり	
同意	本工事の施工に同意します
土地　建物　　住所
氏名	
添付：位置図、平面図、縦断面図、材料調書　他

別記第１号様式（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（副）
農業集落排水設備等計画確認申請書
　　年　　月　　日
（宛先）見附市長
申請者　　住所

見附市排水設備指定工事店　　住所

　　　　　　　　工事店名

排水設備等工事について計画の確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
工事種別	新　設（現在の排水　無し　くみ取り　浄化槽）	
	増　設　　改　築（増設＋撤去）　　一部撤去　　全撤去	
処理区	南部農業集落排水（分流）　　　	排水設備番号	
	上北谷農業集落排水（分流）	―	
設置場所	（住居表示）	見附市	
	（地番表示）	見附市	
土地所有者　	住所	氏名	
建物所有者　	住所	氏名	
着手予定日　　　　　年　　月　　日	竣工予定日　　　　　年　　月　　日	
概算工事費　　　　　　　　円	排水人口　　　人	資金融資希望あり	
添付：位置図、平面図、縦断面図、材料調書　他