別記第13号様式(第17条関係)

育児休業承認請求書
　　　　年　　月　　日　
　
　　任命権者　　　様
　所 属　　　　　　　　　　　
　  職 名　  　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　
　    氏 名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり育児休業の承認（期間延長）を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
2　請求の内容	□　育児休業の承認（次に掲げる育児休業の承認を除く。）
□　同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認（既に2回の育児休業（地方公務員の育児休業等に関する法律（以下「育児休業法」という。）第2条第1項各号に掲げる育児休業を除く。）を取得した場合のものに限る。）
□　育児休業の期間の最初の延長
□　育児休業の期間の再度の延長	
	(同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認（既に2回の育児休業（育児休業法第2条第1項各号に掲げる育児休業を除く。）を取得した場合のものに限る。）、育児休業の期間の再度の延長、非常勤職員の1歳6か月までの子の育児休業の承認又は非常勤職員の2歳までの子の育児休業の承認が必要な事情を記入)	
	　	
		
3　請求期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　既に育児休業をした期　間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　配偶者	氏名		
	育児休業の期間	　　　 　年　　月　　日から　　　 　年　　月　　日まで	
6　備考	　	
　裏面の（注）を確認の上、記入すること。

（裏面）
注　　１　この請求書（見附市職員の育児休業等に関する条例（以下「条例」という。）第3条第7号に掲げる事情に該当してする育児休業及び育児休業の期間の延長に係るものを除く。）には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等の写し）を添付すること。
２　「2　請求の内容」欄の「非常勤職員の1歳6か月までの子の育児休業」とは、条例第2条の3第3号に掲げる場合に該当してする育児休業をいい、「非常勤職員の2歳までの子の育児休業」とは、条例第2条の4の規定に該当してする育児休業をいう（注5において同じ。）。
３　子の出生前に請求する場合は、「3　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
４　条例第3条第7号に掲げる事情に該当してする育児休業をしようとする場合は、所属、職名、職員番号、氏名、「3　請求期間」欄及び「4　既に育児休業をした期間」欄のみを記入すること。
５　「5　配偶者」欄は、非常勤職員が1歳2か月までの子の育児休業（条例第2条の3第2号に掲げる場合に該当してする育児休業をいう。）、1歳6か月までの子の育児休業又は2歳までの子の育児休業をしようとする場合に記入すること。
６　「6　備考欄」には、（ア）請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を、（イ）請求に係る子が養子の場合においては、その旨及び養子縁組の効力が生じた日を、（ウ）請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等を記入すること。