別記第12号の3様式(第17条関係)
年　　月　　日　　

　任命権者　　様

　　所属長　　　　　　　　

育児短時間勤務計画書

　下記のとおり育児短時間勤務計画書の提出がありましたので、進達します。

記

　見附市職員の育児休業等に関する条例第11条第6号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認を請求する予定ですので、育児短時間勤務の計画について提出します。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は遅滞なく届け出ます。　　　　　　年　　月　　日	
所属名	　	職名・氏名	　	
1　請求に係る子	
　子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
2　請求者の計画	
　請求期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　再度の請求予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
3　備考	　	

注　１　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出すること。
　　　２　「請求期間」欄は、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
　　　３　子の出生前に提出する場合は、「1　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　　４　変更の届出の場合は、1及び2の記載事項のうち変更する箇所のみ記入すること。