別記第10号様式（第11条関係）

	負担区		
	受益者番号		
下水道事業受益者分担金減免申請書

年　　月　　日　

　(宛先)　見附市長	
申請者　	住所	　	

(受益者)　　	
氏名
※署名又は記名押印。
(法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。)		
	電話番号		

下水道事業受益者分担金の減免を受けたいので、見附市下水道事業受益者分担金に関する条例施行規程第11条第1項の規定により申請します。
	
	賦課対象の土地　(番地)	地目	土地の利用状況又は減免申請理由	分担金額	減免率	減免金額		
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(太枠は記入しないでください)