別記第7号様式(第9条関係)
通知書番号		
受益者番号		

下水道事業受益者分担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　(宛先)見附市長

　下水道事業受益者分担金の猶予を受けたいので、見附市下水道事業受益者分担金に関する条例施行規程第9条第1項の規定により次のとおり申請します。	申請者(受益者)	住所		
		ふりがな		
		氏名
(名称)		
		※署名又は記名押印。
(法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。)	
		電話番号		

負担区	第　負担区		
賦課対象の土地	現況地目	徴収猶予申請期間	申請理由	猶予金額	

　　　年　　　月から

　　　年　　　月まで	
1　係争中の土地のため

2　災害や盗難の被害を受けたため

3　農地(田・畑)のため

4　その他：理由	円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	

注　1　申請者の欄は、「受益者」と同じ氏名にしてください。
　　2　申請理由の欄は、該当する番号を○で囲ってください。
　　　　4のその他を選んだ方は理由も記入してください。
　　3　太枠の中は記入しないでください。