別記第2号様式（第4条関係）
	整理番号	　	
下水道事業受益者変更申告書

年　　月　　日　

　(宛先)　見附市長	
　	新受益者	住所	　	
		氏名
※署名又は記名押印。
(法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。)		
		電話番号		
	旧受益者	住所		
		氏名
※署名又は記名押印。
(法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。)		
		電話番号		
　次の土地について受益者の変更があったので、見附市下水道事業受益者分担金に関する条例施行
規程第４条第1項の規定により申告します。	
　	負担区	賦課対象の土地(町名、地番)	地目	異動原因	異動年月日