別記第1号様式（第3条関係）
通知書番号		
受益者番号		

下水道事業受益者申告書

年　　月　　日　

　(宛先)　見附市長

　見附市下水道事業受益者分担金に関する条例施行規程第3条の規定により次のとおり申告します。	土地所有者	住所		
		ふりがな		
		氏名
(名称)		
		※署名又は記名押印。
（法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。）	
		電話番号		

負担区	第　負担区	徴収方法
 (1.全期一括　2.年度一括　3.各期)		
　　　　　所有権の有する土地	土地所有者以外の権利者(借地人など)	申請有無	備考	
　　　　　賦課対象の土地	現況地目	受益者住所
電話番号	氏名	認印	猶予	減免		

								

								

　※　所有する土地の面積に関係なく上記の賦課対象の土地の数×310,000円が受益者分担金の金額となります。

記入される時の注意

　1　この申告書は下水道事業受益者分担金賦課対象区域内の土地所有者及び権利者が記入してください。

　2　表記の土地について、地上権、質権、使用賃借または賃貸借による権利が設定されている場合(一時使用の場合は除く)は、権利者が受益者となります。

　3　申告書の記入方法
　　　　「土地所有者」欄には所有者の住所及び電話番号を記入し、署名又は記名押印してください。(法人の場合は記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。)2人以上の共有名義の場合には、代表者を記入してください。
　　　　表記の「所有権を有する土地」には、賦課対象となる土地が記載されています。もし、変更・記載漏れ等の誤りがあれば訂正してください。
　　　　土地所有者以外の人が分担金を納める場合には、「土地所有者以外の権利者」の欄に署名又は記名押印してください。(法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。)もし、権利を2人以上で共有している場合はその代表者にしてください。

　4　次のような場合には減免の対象になりますので、該当する場合は申し出てください。
　　　・国又は地方公共団体が公共の用に供している土地・・・・・・道路、公園、河川、水路等
　　　・国又は地方公共団体が公用に供している土地・・・・・・・・学校用地、社会福祉施設用地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院用地、一般庁舎用地等
　　　・生活保護法による扶助を受けている者及びこれに準ずる者の所有又は使用する土地
　　　・町内会が所有する施設用地・・・・・・・・・・・・・・・・集会所、公会堂等

　5　次のような場合には徴収猶予の対象になりますので、該当する場合は申し出てください。
　　　・係争中の土地
　　　・田畑等の農地
　　　・罹災証明、盗難証明がある被害を受けたとき

　6　この申告書について、ご不明な点がございましたらお問合せください。